Załącznik nr 2.1.7a do wniosku kredytowego 

INFORMACJA  O GOSPODARSTWIE ROLNYM  (KREDYTOBIORCA)
DLA ROLNIKÓW NIEPRZEDSTAWIAJĄCYCH BIZNESPLANU

Wyszczególnienie	Dane wnioskodawcy	Dane współwnioskodawcy	
Imię i nazwisko 
adres zamieszkania
nr telefonu, e-mail			
Adres siedziby gospodarstwa			
Seria i nr dowodu osobistego			
PESEL 			
NIP			
REGON			
Nr ewidencyjny gospodarstwa rolnego			
Rodzaj prowadzonej produkcji /roślinna, zwierzęca, roślinno zwierzęca, dział specjalny produkcji rolnej/			
Rok rozpoczęcia działalności			
Wykształcenie 			

Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym		
Liczba osób pracujących w gospodarstwie na stałe		
sezonowo		
Pomiędzy małżonkami  jest*	wspólnota ustawowa		Rozdzielność  majątkowa		nie dotyczy		
*odpowiednie zaznaczyć
1.	Majątek trwały i obrotowy 
Nieruchomości: ( budynki i budowle)
Rodzaj 	Rok budowy	 Wartość wg polisy ubezpieczeniowej	
1.	Budynek mieszkalny			
2.    …………………………			
3.    …………………………			
4.    …………………………			
5.    …………………………			
RAZEM		

Ruchomości: (środki transportu, maszyny i urządzenia) 
    Rodzaj 	Wartość 
według polisy ubezpieczeniowej/innych dokumentów	    Rodzaj	Wartość 
według polisy ubezpieczeniowej/innych dokumentów	

				

				
				
RAZEM		

Inwentarz
Koniec roku poprzedniego
na koniec roku poprzedzającego złożenie wniosku	Stan na koniec roku  bieżącego	
Stado podstawowe	Stado obrotowe	Stado podstawowe	Stado obrotowe	
Rodzaj	Sztuki	Wartość	Rodzaj	Sztuki	Wartość	Rodzaj	Sztuki	Wartość	Rodzaj	Sztuki	Wartość	
Krowy			Tuczniki			Krowy			Tuczniki			
Lochy			Warchlaki			Lochy			Warchlaki			
………
………			Prosięta			………
………			Prosięta			
………			Opasy			………			Opasy			
………			Cielęta			……….			Cielęta			
………			Drób
…………			……….			Drób
…………			
………			Inne……
…………			………
……….			Inne…
…………			

Zapasy 
Rodzaj	Ilość	Wartość	Rodzaj	Ilość	Wartość	
Pszenica			Nawozy			
Jęczmień			Materiał siewny			
Żyto			Inne ……………			
Ziemniaki						
Inne ………….						
RAZEM			

2.	Struktura zasiewów
Rok  poprzedni	Rok bieżący	
Wyszczególnienie	Powierzchnia w ha	Zbiór w tonach	Wyszczególnienie	Powierzchnia w ha	Zbiór w tonach	
Pszenica	

	
	Pszenica			
Jęczmień			Jęczmień			
Żyto			Żyto			
Rzepak			Rzepak			
Kukurydza			Kukurydza			
Buraki			Buraki			
Ziemniaki			Ziemniaki			
Inne			Inne			
Razem			Razem			

Jeśli nie zaznaczono inaczej, wypełniając dalszą część, rok bieżący rozumiany jest jako cały bieżący rok czyli dotychczasowe wykonanie + prognoza do końca roku, a w przypadku prognozy podać należy dane wg roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania, o ile  w okresie kredytowania nie wystąpią zmiany w skali, organizacji, rodzaju produkcji itp. wpływające na wyniki gospodarstwa. Jeżeli planowane są  zmiany należy przedstawić w załączniku  prognozę na cały okres kredytowania . Prognoza nie dotyczy kredytu w rachunku bieżącym na okres do 1 roku.

3.	Rachunek zysków i strat
A. PRZYCHODY	Rok ubiegły	Rok bieżący	Rok …………	
	ilość	cena	wartość	ilość	cena	wartość	ilość	cena	wartość	
Przychody z działalności rolniczej i inne		
Produkcja zwierzęca										
 1.Mleko										
 2.Bydło rzeźne i jałówki										
 3.Trzoda										
 4. Drób …………….										
 5. Inna prod.  zwierzęca										
Produkcja roślinna										
 1. Pszenica										
 2. Jęczmień										
 3. Żyto										
 4. Rzepak										
 5. Kukurydza										
 6. Buraki										
 7. Ziemniaki										
 8. Inne										
Inne przychody (np. usługi, sprzedaż majątku)							
Dopłaty							
RAZEM	X		X		   X		
Przychody spoza gospodarstwa (wynagrodzenia, renty, emerytury)							

B. KOSZTY	Rok ubiegły	Rok bieżący	Rok ……….	
Koszty produkcji zwierzęcej				
 1. Zakup zwierząt				
 2. Zakup pasz				
 3. Pozostałe koszty produkcji  zwierzęcej –  np. weterynaryjne				
Koszty produkcji roślinnej				
 1. Materiał siewny				
 2. Nawozy i środki ochrony roślin				
 3. …………………….				
Inne koszty bezpośrednie				
Koszty pozostałe				
 1. Materiały pędne, paliwo				
 2. Energia, opał, woda				
 3. Opłata pracy najemnej				
 4. Czynsze dzierżawne				
 5. KRUS/ZUS				
 6. Ubezpieczenia (budynków, komunikacyjne)				
 7. Naprawy i konserwacja (budynków, maszyn)				
 8. Inne opłaty i wydatki  (np.  za usługi)				
 9. Podatki				
10. Leasing				
11. Alimenty				
Koszty utrzymania rodziny 				
RAZEM				

C. DOCHÓD GOSPODARSTWA
     /przychody – koszty/				

4.	 Informacje dodatkowe

Czy w ostatnim roku obrotowym dokonano sprzedaży majątku trwałego ?  /grunty, budynki, maszyny- podać wartość / 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.

Czy  w ostatnim roku obrotowym wystąpiły inwestycje  /budowa, rozbudowa, remont, zakup gruntów, budynków , maszyn- podać 

wartość/ ………………………………………………………………………………………………………………………….. …zł.

……………………….				                             ……………………………………
Miejscowość, data						                                     podpis wnioskodawcy